Moderne Pflegedokumentation: digital, sicher und bequem

Die Pflegedokumentation spielt eine zentrale Rolle im Pflegealltag. Sie dient als schriftlicher Nachweis aller pflegerischen Maßnahmen und Beobachtungen und ist essenziell für die Sicherstellung der Pflegequalität. Dieser Blogpost erläutert Ihnen die Grundlagen der Pflegedokumentation, zeigt wie die Digitalisierung zur Entlastung des Pflegepersonals und zur Verbesserung der Patientenversorgung beitragen kann und liefert Ihnen zusätzlich ein Beispiel aus der Praxis für eine effiziente und zukunftsorientierte Pflege.

Übersicht:

• Definition der Pflegedokumentation 
• Die Bedeutung der Pflegedokumentation für die Qualitätssicherung  
• Herausforderungen in der Pflegedokumentation
• Vorteile der digitalen Pflegedokumentation
• Implementierung digitaler Pflegedokumentation in der Praxis 
• Zukunft der Pflegedokumentation 
• Fazit

Definition der Pflegedokumentation 

Die Pflegedokumentation in Deutschland ist gesetzlich vorgeschrieben und muss spezifische Anforderungen erfüllen, um rechtssicher zu sein. Sie umfasst alle schriftlichen und elektronischen Aufzeichnungen, die im Rahmen der pflegerischen Betreuung von Patienten und Patientinnen erstellt werden. Hierzu zählen beispielsweise die Gabe von Medikamenten, alle pflegerische Maßnahmen und deren Wirkung, die Planung des weiteren Vorgehens, die gesundheitsrelevante Familiengeschichte sowie der allgemeine Gesundheitszustand.  

Um hierbei einen Überblick zu behalten und eine effektive und professionelle Arbeitsweise zu gewährleisten, gibt es drei Bereiche, welche die Pflegedokumentation systematisch gliedern und erläutern: 

• Qualitätsmanagement: Dies umfasst alle übergeordneten Regelungen, Schnittstellen und Prozesse.
• Bereichshandbücher: Sie befassen sich mit spezifischeren Themen, wie beispielsweise Regelungen zur Einhaltung von Hygiene- oder Notfallplänen, oder auch Verfahrensanweisungen zur Umsetzung von Expertenstandards. 
• Übrige Dokumente und Checklisten: Hierzu gehören Richtlinien für den richtigen Umgang mit den zu pflegenden Menschen, Auflistungen und Hinweise bezüglich der Medikation, Pflegevisitenformulare, Einarbeitungschecklisten sowie Beschwerdeformulare. 

Die Pflegedokumentation stellt auf diese Weise sicher, dass der Pflegeprozess lückenlos nachvollziehbar ist und dient als Grundlage für die interne und externe Qualitätskontrolle.  

Die Bedeutung der Pflegedokumentation für die Qualitätssicherung 

Die Bedeutung der Pflegedokumentation liegt in der Bereitstellung aller wichtigen Informationen, um so sach- und fachgerecht planen, eine optimale Versorgung der Patienten und Patientinnen gewährleisten und unnötige Fehler vermeiden zu können. Dabei geht es nicht darum, jedes noch so kleine Detail der Betroffenen in Erfahrung zu bringen, sondern vielmehr darum, eine professionelle Arbeitsweise und ein Erreichen der Pflegeziele zu ermöglichen. Ein Überblick:  

1. Nachvollziehbarkeit des Pflegeprozesses: Die lückenlose Erfassung aller pflegerischen Maßnahmen ermöglicht es, den gesamten Pflegeverlauf detailliert nachzuvollziehen. Dies gewährleistet Transparenz und hilft, den Zustand der zu pflegenden Menschen sowie die durchgeführten Maßnahmen zu überwachen. 
2. Verbesserung der Pflegequalität: Durch die Dokumentation von Beobachtungen, durchgeführten Interventionen und der Reaktion der Patienten und Patientinnen lassen sich Pflegemaßnahmen kontinuierlich bewerten und optimieren. 
3. Kommunikation im Team: Die Pflegedokumentation erleichtert die Zusammenarbeit im Pflegeteam und mit anderen Berufsgruppen, wie beispielsweise Ärzten. Alle beteiligten Personen können auf aktuelle Informationen zugreifen, was eine nahtlose Versorgung gewährleistet. 
4. Rechtssicherheit: Da die Pflegedokumentation in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben ist, dient sie als Nachweis für korrekt durchgeführte Pflegemaßnahmen und schützt das Pflegepersonal vor rechtlichen Konsequenzen im Falle von Missverständnissen oder Vorwürfen. 
5. Sicherstellung der Kontinuität: Die Dokumentation ermöglicht es, den Bedarf der zu pflegenden Menschen über einen längeren Zeitraum hinweg nachzuvollziehen und eine kontinuierliche, an den individuellen Bedürfnissen orientierte Versorgung sicherzustellen, selbst bei Personalwechsel. 
6. Qualitätskontrollen und Audits: Pflegedokumentationen sind oft Grundlage für externe Prüfungen durch Aufsichtsbehörden oder Qualitätskontrollen. Sie helfen, die Einhaltung von Pflegestandards nachzuweisen und kontinuierliche Verbesserungen in die Wege zu leiten. 

Herausforderungen in der Pflegedokumentation 

Die Pflegedokumentation ist essenziell für die Qualität und Sicherheit der Pflege, aber sie bringt auch eine Reihe von Herausforderungen mit sich: 

• Zeitaufwand und Arbeitsbelastung: Die Pflegedokumentation erfordert viel Zeit, die oft zulasten der direkten Pflege geht. Pflegekräfte stehen demnach unter Druck, die Dokumentation genau zu führen und dabei ausreichend Zeit für die Betreuung aufzuwenden.  
• Komplexität und Vollständigkeit: Pflegekräfte müssen eine umfassende, präzise und lückenlose Dokumentation sicherstellen – gerade bei komplexen Pflegefällen oder unter Zeitdruck eine besondere Herausforderung. 
• Medienbrüche: Ziel der Pflegedokumentation ist es, langfristig alle Informationen digital an einem Ort abzuspeichern, um in der gesamten Pflegeinrichtung auf diese zuzugreifen. In der Realität sind viele Daten jedoch noch relativ verstreut zu finden. So werden einige Informationen händisch in Patienten-Akten festgehalten, wohingegen andere Dokumente bereits digitalisiert wurden.  
• Digitalisierung und technische Hürden: Der Übergang von papierbasierter zu digitaler Pflegedokumentation stellt Pflegeeinrichtungen oft vor technische und logistische Schwierigkeiten. Nicht alle Pflegekräfte sind gleichermaßen geübt im Umgang mit neuen Systemen, was zu Schulungsbedarf und anfänglicher Skepsis führt. 
• Dokumentationsdruck und Rechtssicherheit: Pflegende sind oft dazu angehalten, detailliert zu dokumentieren, um rechtlich abgesichert zu sein. Das kann dazu führen, dass Pflegekräfte mehr Zeit in die Dokumentation investieren als notwendig, aus Angst, Fehler könnten zu rechtlichen Problemen führen. 
• Datenschutz und Sicherheit: Sensible Gesundheitsdaten müssen den strengen Anforderungen des Datenschutzes und entsprechender Regularien wie beispielsweise der DSGVO genügen. Der Schutz vor unbefugten Zugriffen oder Datenverlust steht dabei an oberster Stelle. 

Vorteile der digitalen Pflegedokumentation 

Die digitale Pflegedokumentation – gerade mit einem Dokumentenmanagementsystem (DMS) – bringt zahlreiche Vorteile, die sowohl die Pflegequalität als auch die Arbeitsprozesse an sich erheblich verbessern: 

1. Zeitersparnis: Pflegekräfte sind in der Lage, alle relevanten Dokumente, wie Pflegepläne oder Patienteninformationen, mit wenigsten Klicks und ohne aufwändige Suche aufzurufen. Zudem lassen sich viele Routineaufgaben automatisieren, was den Arbeitsaufwand des Pflegeteams deutlich reduziert und mehr Zeit für die direkte Patientenversorgung schafft. 
2. Genauigkeit und Vollständigkeit: Vordefinierte Felder und Formulare sorgen für eine standardisierte Dokumentation. Daten werden somit einheitlich und vollständig erfasst. Funktionen wie Erinnerungen oder Checklisten sorgen außerdem dafür, dass wichtige Informationen nicht vergessen werden. 
3. Verbesserter Informationszugriff: Pflegekräfte haben jederzeit und überall Zugriff auf aktuelle Patientendaten – besonders nützlich für Pflegekräfte, die in verschiedenen Bereichen oder im Außendienst arbeiten. Dies ermöglicht schnellere Entscheidungen und eine bessere Koordination der Pflege. 
4. Erleichterte Zusammenarbeit und Kommunikation: Durch den Zugriff aller Beteiligter auf die aktuellen Daten wird die Teamarbeit erleichtert und Missverständnissen vorgebeugt. Verschiedene Fachbereiche arbeiten durch die einheitliche Datenbasis zudem effizienter zusammen.  
5. Optimierte Qualitätssicherung: Jede Änderung oder Pflegeintervention wird dokumentiert und ermöglicht eine lückenlose Nachverfolgung. Das trägt zur Qualitätssicherung und zur kontinuierlichen Optimierung von Pflegeprozessen bei. Bei internen oder externen Prüfungen stehen zusätzlich alle relevanten Daten digital und strukturiert zur Verfügung.  
6. Sicherer Datenschutz: Ein DMS ermöglicht durch die verschlüsselte Kommunikation und strenge Zugriffsrechte den Schutz sensibler Patientendaten gemäß der DSGVO. Über detaillierte Rechtekonzepte können nur autorisierte Personen auf bestimmte Dokumente zugreifen, was Missbrauch und Datenlecks verhindert. 
7. Schnelle und einfache Archivierung: Alle Dokumente werden an einem zentralen Ort gespeichert, was die Archivierung und den späteren Zugriff erleichtert. Viele DMS-Systeme bieten automatische Archivierungsfunktionen, die sicherstellen, dass Dokumente nach bestimmten Fristen revisionssicher abgelegt werden. 
8. Effiziente Integration in bestehende Systeme: Ein DMS lässt sich in der Regel problemlos in bestehende Systeme wie Abrechnung, Personalverwaltung oder Krankenhausinformationssysteme integrieren und sorgt so für eine durchgängige, nahtlose Digitalisierung aller Prozesse. 

Implementierung digitaler Pflegedokumentation in der Praxis 

Das gemeinnützige Unternehmen KWA Kuratorium Wohnen im Alter gAG zeigt, wie moderne Pflegedokumentation effizient und sicher umgesetzt werden kann. Früher war das Papieraufkommen im Unternehmen enorm, die Archivierung und Suche nach Dokumenten kostete Zeit und Ressourcen. Mit der Einführung eines cloud-basierten Dokumentenmanagementsystems sind nun alle 18 Standorte eingebunden.  

Patientendaten, Arztbriefe und Röntgenbilder sind jetzt sicher in der digitalen Patientenakte gespeichert werden. Der Zugriff auf sensible Informationen ist streng geregelt und nur für berechtigte Personen möglich. Im Rechnungswesen ist DocuWare in SAP Finance integriert. Rechnungen und Dokumente werden digital archiviert, und durch automatisierte Workflows können Rechnungen schneller geprüft und freigegeben werden. Dies sorgt für kürzere Bearbeitungszeiten und höhere Transparenz. 

Durch die integrierte DMS-Lösung sind die Arbeitsabläufe auf diese Weise effizienter, effektiver und schneller geworden. Darüber hinaus haben sich Zugriffs- und Bearbeitungszeiten spürbar reduziert. KWA hat damit nicht nur die Effizienz gesteigert und profitiert von mehr Flexibilität und Nachhaltigkeit, das Unternehmen präsentiert sich außerdem als moderner und attraktiver Arbeitgeber. 

Zukunft der Pflegedokumentation 

Die Pflegedokumentation wird in Zukunft weiter digitalisiert und automatisiert werden, um sowohl die Effizienz der Prozesse als auch die Qualität der Pflege weiter zu verbessern. 

Integration von Künstlicher Intelligenz (KI) und maschinellem Lernen 
Künstliche Intelligenz wird zunehmend in der Lage sein, Routinedokumentationen automatisch zu erfassen und zu verarbeiten – beispielsweise durch Spracherkennungssysteme, die Pflegekräfte während der Arbeit begleiten und ihre Berichte automatisch in die Pflegedokumentation integrieren. KI-Algorithmen könnten Daten aus der Dokumentation nutzen, um Pflegekräfte bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen, beispielsweise indem sie Muster erkennen und Vorhersagen über den Gesundheitsverlauf der zu pflegenden Menschen treffen. Maschinelles Lernen könnte helfen, Fehler und Unstimmigkeiten in der Pflegedokumentation automatisch zu erkennen und zu korrigieren, was die Datengenauigkeit weiter steigert.  

Nutzung von mobilen Anwendungen und Wearables 
Wearables wie Smartwatches oder spezielle Gesundheitsüberwachungsgeräte könnten kontinuierlich Vitaldaten wie Herzfrequenz, Blutdruck oder Aktivitätsniveau der Patienten und Patientinnen erfassen und automatisch in das Dokumentationssystem übertragen, um Pflegekräften jederzeit einen aktuellen Überblick über den Gesundheitszustand zu geben.  

Diese Geräte könnten außerdem als Frühwarnsystem zur Erkennung gesundheitlicher Risiken fungieren. Bei Abweichungen von Normwerten werden Pflegekräfte automatisch alarmiert, was zu einer schnelleren Intervention führen kann. Mit mobilen Apps sind Pflegekräfte in der Lage, Dokumentationen direkt vor Ort über Tablets oder Smartphones durchzuführen. Dies spart Zeit, reduziert Doppelerfassungen und verbessert die Aktualität der Daten. 

Fazit

Die digitale Pflegedokumentation bringt einen entscheidenden Wandel in der Pflege mit sich. Sie macht die Arbeitsprozesse nicht nur effizienter und transparenter, sondern trägt auch maßgeblich zur Sicherung der Pflegequalität bei. Durch den Einsatz von Dokumentenmanagementsystemen (DMS) können Pflegekräfte ihre Dokumentationen schnell und lückenlos erfassen, was Zeit spart und den Fokus auf die eigentliche Patientenversorgung lenkt.

Künstliche Intelligenz, maschinelles Lernen und mobile Anwendungen eröffnen dabei neue Möglichkeiten, um Pflegeprozesse weiter zu automatisieren und personalisieren. Dies führt langfristig nicht nur zu Kosteneinsparungen, sondern auch zu einer besseren Patientenbetreuung und einer höheren Zufriedenheit – sowohl bei den Pflegekräften als auch bei den zu Pflegenden. In einer zunehmend digitalisierten Welt wird die digitale Pflegedokumentation somit zu einem unverzichtbaren Baustein in der strategischen Ausrichtung von Pflegeeinrichtungen, um Effizienz, Qualität und Sicherheit nachhaltig zu steigern.